Formulaires de remboursement

Etapes pour le remboursement

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Choisir un formulaire

Sélectionner un formulaire ci-dessous. Si vous connaissez votre formulaire utiliser la sélection à gauche. Vous pouvez également sélectionner le formulaire selon votre assurance.

Pour qu’une alimentation artificielle à domicile puisse être remboursée par l’Assurance Maladie de votre patient, il faut obtenir, de la part de la l’assurance, une garantie de prise en charge des coûts de l’alimentation artificielle à domicile.

Pour ce faire, remplissez une demande de prise en charge des coûts d’une alimentation artificielle entérale sans sonde (alimentation buvable SNO), entérale avec sonde ou parentérale que le médecin conseil de la caisse maladie vérifie conformément aux lignes directrices relatives à l’alimentation artificielle à domicile de la Société Suisse de Nutrition Clinique (SSNC). L’approvisionnement doit être assuré par un service de Home Care agréé comme PharmaDom HAD l’est.

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Remplir et signer le formulaire

Le formulaire doit être signé par le médecin et le patient.

Pour les assurances Assura, Supra et maxi.ch, le médecin traitant doit envoyer une demande de prise en charge directement au médecin conseil de la caisse maladie.
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Envoyer le formulaire par fax ou email

Pharmadom Sàrl
Fax : +41 21 907 60 61
Email : info at paharmadom.ch

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Passer commande via le shop

Vous pouvez passer commande en vous rendant sur le shop PharmaDom public ou PharmaDom Pro, le site dédié aux professionnels.

Pour vous rendre sur le site PharmaDom shop public

Pour vous rendre sur le site PharmaDom shop professionel

Ou

Sélection des formulaires

Vous pouvez choisir directement votre formulaire ci-dessus.

Sélectionnez le bon formulaire de remboursement de la nutrition artificielle, selon l’assurance maladie de votre patient.

Formulaire Cession de Créance du patient

Cession de créance

Formulaire Nutrition CSS

Demande de garantie de prise en charge des coûts pour l’alimentation artificielle à domicile

Alimentation buvable / au moyen d’une sonde / parentérale

Formulaire Nutrition HSK

Demande de garantie de prise en charge des coûts pour l’alimentation artificielle à domicile

Alimentation buvable / au moyen d’une sonde / parentérale

Formulaire Prescription Diététique

Prescription diététique

Formulaire Nutrition SVK Préopératoire

Demande de garantie de prise en charge des coûts pour une immuno-nutrition additive préopératoire de 5 à 7 jours

Formulaire Nutrition SVK

Demande de garantie de prise en charge des coûts pour l’alimentation artificielle à domicile

Alimentation buvable / au moyen d’une sonde / parentérale

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